nyheter

Livmorfibroider er en vanlig årsak til menoragi og anemi, og forekomsten er ekstremt høy. Omtrent 70–80 % av kvinner vil utvikle livmorfibroider i løpet av livet, hvorav 50 % viser symptomer. For tiden er hysterektomi den mest brukte behandlingen og regnes som en radikal kur for fibroider, men hysterektomi medfører ikke bare perioperativ risiko, men også en økt langsiktig risiko for hjerte- og karsykdommer, angst, depresjon og død. I motsetning til dette er behandlingsalternativer som livmorarterieembolisering, lokal ablasjon og orale GnRH-antagonister tryggere, men ikke fullt ut brukt.

Sakssammendrag

En 33 år gammel svart kvinne som aldri hadde vært gravid, kom til fastlegen med kraftig menstruasjon og luft i magen. Hun lider av jernmangelanemi. Testene viste negative resultater for talassemi og sigdcelleanemi. Pasienten hadde ikke blod i avføringen og ingen familiehistorie med tykktarmskreft eller inflammatorisk tarmsykdom. Hun rapporterte regelmessig menstruasjon, én gang i måneden, hver menstruasjon på 8 dager, og langvarig uendret. På de tre mest produktive dagene i hver menstruasjonssyklus må hun bruke 8 til 9 tamponger om dagen, og har av og til menstruasjonsblødning. Hun studerer til doktorgrad og planlegger å bli gravid innen to år. Ultralyd viste en forstørret livmor med multiple myomer og normale eggstokker. Hvordan vil du behandle pasienten?

Forekomsten av sykdom assosiert med livmorfibroider forverres av den lave deteksjonsraten for sykdommen og det faktum at symptomene tilskrives andre tilstander, som fordøyelsesforstyrrelser eller forstyrrelser i blodsystemet. Skammen forbundet med å diskutere menstruasjon fører til at mange med lange eller kraftige menstruasjoner ikke vet at tilstanden deres er unormal. Personer med symptomer blir ofte ikke diagnostisert i tide. En tredjedel av pasientene bruker fem år på å få diagnosen, og noen bruker mer enn åtte år. Forsinket diagnose kan påvirke fruktbarhet, livskvalitet og økonomisk velvære negativt, og i en kvalitativ studie rapporterte 95 prosent av pasientene med symptomatiske fibroider psykologiske ettervirkninger, inkludert depresjon, bekymring, sinne og ubehag knyttet til kroppsbilde. Stigmatiseringen og skammen forbundet med menstruasjon hindrer diskusjon, forskning, påvirkningsarbeid og innovasjon på dette området. Blant pasienter diagnostisert med fibroider ved ultralyd, var 50 % til 72 % ikke tidligere klar over at de hadde fibroider, noe som tyder på at ultralyd kan bli mer brukt i evalueringen av denne vanlige sykdommen.

Forekomsten av livmorfibroider øker med alderen frem til overgangsalderen og er høyere hos svarte enn hos hvite. Sammenlignet med andre enn svarte, utvikler svarte livmorfibroider i yngre alder, har en høyere kumulativ risiko for å utvikle symptomer og har en høyere generell sykdomsbyrde. Sammenlignet med kaukasiere er svarte sykere og mer sannsynlig å gjennomgå hysterektomi og myomektomi. I tillegg var svarte mer sannsynlig enn hvite å velge ikke-invasiv behandling og å unngå kirurgiske henvisninger for å unngå muligheten for å gjennomgå hysterektomi.

Livmorfibroider kan diagnostiseres direkte med ultralyd av bekkenet, men det er ikke lett å avgjøre hvem man skal screene for, og for tiden gjøres screening vanligvis etter at pasientens fibroider er store eller symptomer oppstår. Symptomer assosiert med livmorfibroider kan overlappe med symptomer på eggløsningsforstyrrelser, adenomyopati, sekundær dysmenoré og fordøyelsesforstyrrelser.

Fordi både sarkomer og fibroider presenterer seg som myometriske masser og ofte ledsages av unormal livmorblødning, er det bekymring for at livmorsarkomer kan bli oversett til tross for at de er relative sjeldene (1 av 770 til 10 000 besøk på grunn av unormal livmorblødning). Bekymringer om udiagnostisert leiomyosarkom har ført til en økning i antallet hysterektomioperasjoner og en reduksjon i bruken av minimalt invasive prosedyrer, noe som setter pasienter i unødvendig risiko for komplikasjoner på grunn av den dårlige prognosen for livmorsarkomer som har spredt seg utenfor livmoren.

Diagnose og evaluering

Av de ulike avbildningsmetodene som brukes til å diagnostisere livmorfibroider, er bekkenultralyd den mest kostnadseffektive metoden fordi den gir informasjon om volum, plassering og antall livmorfibroider, og kan utelukke adnexale masser. En poliklinisk bekkenultralyd kan også brukes til å evaluere unormal livmorblødning, en palperbar bekkenmasse under undersøkelsen, og symptomer forbundet med livmorforstørrelse, inkludert bekkentrykk og mageluft. Hvis livmorvolumet overstiger 375 ml eller antallet fibroider overstiger 4 (noe som er vanlig), er oppløsningen til ultralyden begrenset. Magnetisk resonansavbildning er svært nyttig ved mistanke om livmorsarkom og når man planlegger et alternativ til hysterektomi. I så fall er nøyaktig informasjon om livmorvolum, avbildningsfunksjoner og plassering viktig for behandlingsresultatene (figur 1). Ved mistanke om submukosale fibroider eller andre endometrielle lesjoner, kan saltvannsperfusjonsultralyd eller hysteroskopi være nyttig. Computertomografi er ikke nyttig for å diagnostisere livmorfibroider på grunn av dårlig klarhet og visualisering av vevsplanet.

I 2011 publiserte International Federation of Obstetrics and Gynecology et klassifiseringssystem for livmorfibroider med sikte på å bedre beskrive plasseringen av fibroider i forhold til livmorhulen og den serøse membranoverflaten, i stedet for de gamle begrepene submukosale, intramurale og subserøse membraner, og dermed muliggjøre tydeligere kommunikasjon og behandlingsplanlegging (supplerende vedleggstabell S3, tilgjengelig med fullteksten til denne artikkelen på NEJM.org). Klassifiseringssystemet er type 0 til 8, med et mindre tall som indikerer at fibroiden er nærmere endometriet. Blandede livmorfibroider er representert med to tall atskilt med bindestreker. Det første tallet indikerer forholdet mellom fibroiden og endometriet, og det andre tallet indikerer forholdet mellom fibroiden og den serøse membranen. Dette klassifiseringssystemet for livmorfibroider hjelper klinikere med å målrette videre diagnose og behandling, og forbedrer kommunikasjonen.

Behandling

I de fleste behandlingsregimer for myomassosiert menoragi er kontroll av menoragi med prevensjonshormoner det første trinnet. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og tranatemosyklsyre som brukes under menstruasjon kan også brukes til å redusere menoragi, men det finnes mer bevis på effekten av disse legemidlene for idiopatisk menoragi, og kliniske studier av sykdommen ekskluderer vanligvis pasienter med gigantiske eller submukosale fibroider. Langtidsvirkende gonadotropinfrigivende hormon (GnRH)-agonister er godkjent for preoperativ korttidsbehandling av livmorfibroider, som kan forårsake amenoré hos nesten 90 % av pasientene og redusere livmorvolumet med 30 % til 60 %. Imidlertid er disse legemidlene assosiert med en høyere forekomst av hypogonadale symptomer, inkludert bentap og hetetokter. De forårsaker også "steroide anfall" hos de fleste pasienter, der lagrede gonadotropiner i kroppen frigjøres og forårsaker kraftige menstruasjoner senere når østrogennivåene synker raskt.

Bruken av oral GnRH-antagonistkombinasjonsterapi for behandling av livmorfibroider er et stort fremskritt. Legemidler godkjent i USA kombinerer orale GnRH-antagonister (elagolix eller relugolix) i en sammensatt tablett eller kapsel med østradiol og progesteron, som raskt hemmer ovariell steroidproduksjon (og ikke forårsaker steroidutløsning), og østradiol- og progesterondoser som gjør systemiske nivåer sammenlignbare med tidlige follikulære nivåer. Ett legemiddel som allerede er godkjent i EU (linzagolix) har to doser: en dose som delvis hemmer hypothalamusfunksjonen og en dose som fullstendig hemmer hypothalamusfunksjonen, som tilsvarer de godkjente dosene for elagolix og relugolix. Hvert legemiddel er tilgjengelig i preparat med eller uten østrogen og progesteron. For pasienter som ikke ønsker å bruke eksogene gonadale steroider, kan en lavdose linzagolix-formulering uten tilsetning av gonadale steroider (østrogen og progesteron) oppnå samme effekt som en høydosekombinasjonsformulering som inneholder eksogene hormoner. Kombinasjonsbehandling eller behandling som delvis hemmer hypothalamusfunksjonen kan lindre symptomer med effekter som kan sammenlignes med fulldose GnRH-antagonistmonoterapi, men med færre bivirkninger. En fordel med høydosemonoterapi er at den kan redusere livmorens størrelse mer effektivt, noe som ligner på effekten av GnRH-agonister, men med flere hypogonadale symptomer.

Data fra kliniske studier viser at den orale GnRH-antagonistkombinasjonen er effektiv i å redusere menoragi (50 % til 75 % reduksjon), smerter (40 % til 50 % reduksjon) og symptomer forbundet med livmorforstørrelse, samtidig som livmorvolumet reduseres noe (omtrent 10 % reduksjon i livmorvolum) med færre bivirkninger (<20 % av deltakerne opplevde hetetokter, hodepine og kvalme). Effekten av oral GnRH-antagonistkombinasjonsbehandling var uavhengig av omfanget av myomatose (størrelse, antall eller plassering av fibroidene), medvirkning til adenomyose eller andre faktorer som begrenser kirurgisk behandling. Den orale GnRH-antagonistkombinasjonen er for tiden godkjent i 24 måneder i USA og for ubestemt bruk i EU. Imidlertid har disse legemidlene ikke vist seg å ha en prevensjonseffekt, noe som begrenser langvarig bruk for mange mennesker. Kliniske studier som evaluerer de prevensjonseffektene av relugolix-kombinasjonsbehandlingen pågår (registreringsnummer NCT04756037 på ClinicalTrials.gov).

I mange land er selektive progesteronreseptormodulatorer et medikamentelt regime. Bekymringer om sjeldne, men alvorlige levertoksisiteter har imidlertid begrenset aksepten og tilgjengeligheten av slike legemidler. Ingen selektive progesteronreseptormodulatorer er godkjent i USA for behandling av livmorfibroider.

Hysterektomi

Selv om hysterektomi historisk sett har blitt ansett som en radikal behandling for livmorfibromer, tyder nye data om resultatene av passende alternative terapier på at disse kan ligne hysterektomi på mange måter over en kontrollert tidsperiode. Ulemper med hysterektomi sammenlignet med andre alternative terapier inkluderer perioperativ risiko og salpingektomi (hvis det er en del av prosedyren). Før århundreskiftet var fjerning av begge eggstokkene sammen med en hysterektomi en vanlig prosedyre, og store kohortstudier tidlig på 2000-tallet viste at fjerning av begge eggstokkene var assosiert med økt risiko for død, hjerte- og karsykdommer, demens og andre sykdommer sammenlignet med å ha en hysterektomi og beholde eggstokkene. Siden den gang har den kirurgiske raten for salpingektomi gått ned, mens den kirurgiske raten for hysterektomi ikke har gjort det.

Flere studier har vist at selv om begge eggstokkene er bevart, øker risikoen for hjerte- og karsykdommer, angst, depresjon og død etter hysterektomi kraftig. Pasienter ≤35 år på tidspunktet for hysterektomi har størst risiko. Blant disse pasientene var risikoen for koronar arteriesykdom (etter justering for konfunderende faktorer) og hjertesvikt 2,5 ganger høyere hos kvinner som gjennomgikk hysterektomi og 4,6 ganger høyere hos kvinner som ikke gjennomgikk hysterektomi i løpet av en median oppfølgingstid på 22 år. Kvinner som hadde en hysterektomi før fylte 40 år og beholdt eggstokkene sine, hadde 8 til 29 prosent større sannsynlighet for å dø enn kvinner som ikke hadde hatt hysterektomi. Imidlertid hadde pasienter som hadde gjennomgått hysterektomi flere komorbiditeter, som fedme, hyperlipidemi eller en historie med kirurgi, enn kvinner som ikke hadde gjennomgått hysterektomi, og fordi disse studiene var observasjonsbaserte, kunne ikke årsak og virkning bekreftes. Selv om studier har kontrollert for disse iboende risikoene, kan det fortsatt være umålte konfunderende faktorer. Disse risikoene bør forklares til pasienter som vurderer hysterektomi, ettersom mange pasienter med livmorfibromer har mindre invasive alternativer.

Det finnes for øyeblikket ingen primære eller sekundære forebyggingsstrategier for livmorfibromer. Epidemiologiske studier har funnet en rekke faktorer assosiert med redusert risiko for livmorfibromer, inkludert: å spise mer frukt og grønnsaker og mindre rødt kjøtt; trene regelmessig; kontrollere vekten din; normale vitamin D-nivåer; vellykket levendefødt fødsel; bruk av p-piller; og langtidsvirkende progesteronpreparater. Randomiserte kontrollerte studier er nødvendige for å avgjøre om endring av disse faktorene kan redusere risikoen. Til slutt antyder studien at stress og rasisme kan spille en rolle i den helsemessige urettferdigheten som eksisterer når det gjelder livmorfibromer.