nyheter

Etter hvert som karriereutfordringer, relasjonsproblemer og sosialt press øker, kan depresjonen vedvare. For pasienter som behandles med antidepressiva for første gang, oppnår færre enn halvparten vedvarende remisjon. Retningslinjene for hvordan man velger et legemiddel etter at en andre antidepressiv behandling mislykkes, varierer, noe som tyder på at selv om det finnes mange legemidler tilgjengelig, er det liten forskjell mellom dem. Av disse legemidlene er det mest støttende bevis for økning i atypiske antipsykotika.

I det siste eksperimentet rapporteres data fra ESCAPE-TRD-eksperimentet. Studien inkluderte 676 pasienter med depresjon som ikke responderte signifikant på minst to antidepressiva og fortsatt tok selektive serotoninreopptakshemmere eller serotonin-noradrenalinreopptakshemmere, som venlafaksin eller duloksetin. Formålet med studien var å sammenligne effekten av esketamin nesespray med quetiapin depotbehandling. Det primære endepunktet var remisjon 8 uker etter randomisering (korttidsrespons), og det viktigste sekundære endepunktet var ingen tilbakefall 32 uker etter remisjon 8 uker etter.

Resultatene viste at ingen av legemidlene viste spesielt god effekt, men esketamin nesespray var litt mer effektiv (27,1 % vs. 17,6 %) (figur 1) og hadde færre bivirkninger som førte til seponering av studiebehandlingen. Effekten av begge legemidlene økte over tid: innen uke 32 hadde 49 % og 33 % av pasientene i gruppene med esketamin nesespray og quetiapin depotpreparat oppnådd remisjon, og henholdsvis 66 % og 47 % hadde respondert på behandlingen (figur 2). Det var svært få tilbakefall mellom uke 8 og 32 i begge behandlingsgruppene.

Et slående trekk ved studien var at pasienter som sluttet i studien ble vurdert til å ha et dårlig utfall (dvs. gruppert med pasienter hvis sykdom ikke var i remisjon eller hadde tilbakefall). En høyere andel pasienter avbrøt behandlingen i quetiapingruppen enn i esketamingruppen (40 % vs. 23 %), et resultat som kan gjenspeile den kortere varigheten av svimmelhets- og separasjonsbivirkninger forbundet med Esketamin nesespray og den lengre varigheten av sedasjon og vektøkning forbundet med quetiapin depotspray.

Det var en åpen studie, som betydde at pasientene visste hvilken type medisin de tok. Evaluatorene som gjennomførte kliniske intervjuer for å bestemme Montgomery-Eisenberg Depression Rating Scale-skårene var lokale leger, ikke eksternt personell. Det mangler perfekte løsninger på den alvorlige blindings- og forventningsskjevheten som kan oppstå i studier av legemidler med kortsiktige psykoaktive effekter. Derfor er det nødvendig å publisere data om effekten av legemidler på fysisk funksjon og livskvalitet for å sikre at den observerte forskjellen i effekt ikke bare er en placeboeffekt, men også at forskjellen er klinisk meningsfull.

Et viktig paradoks ved slike studier er at antidepressiva ser ut til å forårsake en plutselig forverring av humøret og øke selvmordstendenser hos et lite antall pasienter. SUSTAIN 3 er en langsiktig, åpen forlengelsesstudie av fase 3-studien SUSTAIN, der en kumulativ oppfølging av 2769 pasienter – 4,3 % – viste seg å ha opplevd en alvorlig psykiatrisk bivirkning etter flere år. Basert på data fra ESCAPE-TRD-studien opplevde imidlertid en lignende andel pasienter i esketamin- og quetiapin-gruppene alvorlige psykiatriske bivirkninger.

Praktisk erfaring med esketamin nesespray er også oppmuntrende. Blærekatarr og kognitiv svikt er fortsatt teoretiske snarere enn faktiske risikoer. På samme måte, siden nesesprayer må administreres poliklinisk, kan overforbruk forhindres, noe som også forbedrer sjansene for regelmessig kontroll. Til dags dato er kombinasjonen av racemisk ketamin eller andre legemidler som kan misbrukes under bruk av esketamin nesespray uvanlig, men det er fortsatt lurt å overvåke denne muligheten nøye.

Hva er implikasjonene av denne studien for klinisk praksis? Det viktigste budskapet er at når en pasient ikke responderer på minst to antidepressiva, er sannsynligheten for å oppnå fullstendig remisjon innen to måneder med tillegg av behandlingslegemidler fortsatt lav. Gitt desperasjonen til noen pasienter og deres resistens mot legemidler, kan tilliten til behandlingen lett undergraves. Responderer en person med alvorlig depressiv lidelse på medisiner? Er pasienten medisinsk misfornøyd? Denne studien av Reif et al. fremhever behovet for at klinikere viser optimisme og utholdenhet i behandlingen, uten hvilke for mange pasienter blir underbehandlet.

Tålmodighet er viktig, men det samme er hvor raskt man behandler den depressive lidelsen. Pasienter ønsker naturligvis å komme seg så raskt som mulig. Siden pasientens sjanse for å oppnå nytte gradvis avtar med hver mislykket behandling med antidepressiva, bør man vurdere å prøve den mest effektive behandlingen først. Hvis de eneste faktorene som bestemmer hvilket antidepressivt middel man skal velge etter at behandling med to legemidler mislykkes, er effekt og sikkerhet, vil ESCAPE-TRD-studien med rimelighet konkludere med at esketamin nesespray bør foretrekkes som tredjelinjebehandling. Vedlikeholdsbehandling med esketamin nesespray krever imidlertid vanligvis ukentlige eller to ganger i uken. Derfor vil kostnader og ulemper sannsynligvis være avgjørende faktorer som påvirker bruken av dem.

Esketamin nesespray vil ikke være den eneste glutamatantagonisten som kommer inn i klinisk praksis. En nylig metaanalyse antyder at intravenøs racemisk ketamin kan være mer effektiv enn esketamin, og to store direkte studier støtter bruken av intravenøs racemisk ketamin senere i behandlingsforløpet som et alternativ for pasienter som trenger elektrokonvulsiv terapi. Det ser ut til å bidra til å forhindre ytterligere depresjon og ta kontroll over pasientens liv.