nyheter

Søvnløshet er den vanligste søvnforstyrrelsen, definert som en søvnforstyrrelse som oppstår tre eller flere netter per uke, varer i mer enn tre måneder, og ikke er forårsaket av mangel på søvnmuligheter. Omtrent 10 % av voksne oppfyller kriteriene for søvnløshet, og ytterligere 15 % til 20 % rapporterer sporadiske søvnløshetssymptomer. Langvarig søvnløshetspasienter har økt risiko for å utvikle alvorlig depresjon, hypertensjon, Alzheimers sykdom og tap av arbeidsevne.

Kliniske problemer

Kjennetegnene på søvnløshet er utilfredsstillende søvnkvalitet eller -varighet, ledsaget av vansker med å sovne eller opprettholde søvnen, samt alvorlig psykisk stress eller dysfunksjon på dagtid. Søvnløshet er en søvnforstyrrelse som oppstår tre eller flere netter i uken, varer i mer enn tre måneder og ikke er forårsaket av begrensede søvnmuligheter. Søvnløshet oppstår ofte samtidig med andre fysiske sykdommer (som smerte), psykiske lidelser (som depresjon) og andre søvnforstyrrelser (som rastløse bensyndrom og søvnapné).

Søvnløshet er den vanligste søvnforstyrrelsen i den generelle befolkningen, og det er også et av de mest nevnte problemene når pasienter søker behandling ved primærmedisinske institusjoner, men ofte ikke får behandling. Omtrent 10 % av voksne oppfyller kriteriene for søvnløshet, og ytterligere 15 % til 20 % av voksne rapporterer sporadiske søvnløshetssymptomer. Søvnløshet er vanligere hos kvinner og personer med psykiske eller fysiske problemer, og forekomsten vil øke i middelalderen og etter middelalderen, samt i perimenopausen og overgangsalderen. Vi vet fortsatt svært lite om de patologiske og fysiologiske mekanismene for søvnløshet, men for tiden antas det at psykologisk og fysiologisk overstimulering er dens kjernekarakteristikker.

Søvnløshet kan være situasjonsbetinget eller sporadisk, men over 50 % av pasientene opplever vedvarende søvnløshet. Den første søvnløsheten stammer vanligvis fra et stressende bomiljø, helseproblemer, unormale arbeidsplaner eller reiser over flere tidssoner (tidsforskjell). Selv om folk flest vil gå tilbake til normal søvn etter å ha tilpasset seg utløsende hendelser, kan de som er utsatt for søvnløshet oppleve kronisk søvnløshet. Psykologiske, atferdsmessige eller fysiske faktorer fører ofte til langvarige søvnvansker. Langvarig søvnløshet er ledsaget av økt risiko for alvorlig depresjon, hypertensjon, Alzheimers sykdom og tap av arbeidsevne.

Vurdering og diagnose av søvnløshet er avhengig av detaljert undersøkelse av sykehistorie, registrering av symptomer, sykdomsforløp, komorbiditeter og andre utløsende faktorer. 24-timers registrering av søvn- og våkenhetsatferd kan identifisere flere atferdsmessige og miljømessige intervensjonsmål. Pasientrapporterte vurderingsverktøy og søvndagbøker kan gi verdifull informasjon om arten og alvorlighetsgraden av søvnløshetssymptomer, hjelpe med å screene for andre søvnforstyrrelser og overvåke behandlingsfremdriften.

Strategi og bevis

Nåværende metoder for behandling av søvnløshet inkluderer reseptbelagte og reseptfrie legemidler, psykologisk og atferdsterapi (også kjent som kognitiv atferdsterapi [CBT-I] for søvnløshet), og adjuvante og alternative terapier. Vanlig behandlingsforløp for pasienter er først å bruke reseptfrie legemidler og deretter bruke reseptbelagte legemidler etter å ha oppsøkt legehjelp. Få pasienter får CBT-I-behandling, delvis på grunn av mangel på velutdannede terapeuter.

CBTI-I
Kognitiv atferdsterapi (KAT-I) inkluderer en rekke strategier som tar sikte på å endre atferdsmønstre og psykologiske faktorer som fører til søvnløshet, som overdreven angst og negative oppfatninger om søvn. Kjerneinnholdet i KAT-I inkluderer atferds- og søvnplanleggingsstrategier (søvnrestriksjon og stimuluskontroll), avslapningsmetoder, psykologiske og kognitive intervensjoner (eller begge deler) som tar sikte på å endre negative oppfatninger og overdreven bekymring om søvnløshet, samt opplæring i søvnhygiene. Andre psykologiske intervensjonsmetoder som aksept- og forpliktelsesterapi og mindfulnessbasert terapi har også blitt brukt til å behandle søvnløshet, men det finnes begrensede data som støtter deres effekt, og de må vedvare over relativt lang tid for å ha nytte. KAT-I er en reseptbelagt terapi som fokuserer på søvn og er problemorientert. Den veiledes vanligvis av en psykisk helseterapeut (som en psykolog) i 4–8 konsultasjoner. Det finnes ulike implementeringsmetoder for KAT-I, inkludert kortform og gruppeform, med deltakelse fra annet helsepersonell (som praktiserende sykepleiere), samt bruk av telemedisin eller digitale plattformer.

For tiden anbefales CBT-I som førstelinjebehandling i kliniske retningslinjer av flere profesjonelle organisasjoner. Kliniske studier og metaanalyser har vist at CBT-I kan forbedre pasientrapporterte resultater betydelig. I metaanalysen av disse studiene ble det funnet at CBT-I forbedret alvorlighetsgraden av søvnløshetssymptomer, innsovningstidspunkt og oppvåkningstidspunkt etter innsovning. Forbedringen i dagtidssymptomer (som tretthet og humør) og livskvalitet er relativt liten, delvis på grunn av bruk av generiske målinger som ikke er spesifikt utviklet for søvnløshet. Totalt sett har omtrent 60 % til 70 % av pasientene en klinisk respons, med en reduksjon på 7 poeng i Insomnia Severity Index (ISI), som varierer fra 0 til 28 poeng, hvor høyere poengsummer indikerer mer alvorlig søvnløshet. Etter 6–8 ukers behandling opplever omtrent 50 % av søvnløshetspasienter remisjon (ISI totalscore, <8), og 40–45 % av pasientene oppnår kontinuerlig remisjon i 12 måneder.

I løpet av det siste tiåret har digital CBT-I (eCBT-I) blitt stadig mer populært, og kan til slutt redusere det betydelige gapet mellom etterspørsel og tilgjengelighet etter CBT-I. ECBT-I har en positiv innvirkning på flere søvnutfall, inkludert alvorlighetsgraden av søvnløshet, søvneffektivitet, subjektiv søvnkvalitet, våkenhet etter søvn, søvnvarighet, total søvnvarighet og antall oppvåkninger om natten. Disse effektene ligner på de som observeres i ansikt-til-ansikt CBT-I-studier og opprettholdes i 4–48 uker etter oppfølging.

Behandling av komorbiditeter som depresjon og kroniske smerter kan lindre symptomer på søvnløshet, men kan vanligvis ikke løse søvnløshetsproblemer fullstendig. Tvert imot kan behandling av søvnløshet forbedre søvnen til pasienter med komorbiditeter, men effekten på selve komorbiditetene er ikke konsistent. For eksempel kan behandling av søvnløshet lindre depressive symptomer, redusere forekomst og tilbakefall av depresjon, men har liten effekt på kroniske smerter.

Den nivådelte behandlingstilnærmingen kan bidra til å løse problemet med utilstrekkelige ressurser som kreves for tradisjonell psykologisk og atferdsmessig terapi. Én metode foreslår å bruke opplæring, overvåking og selvhjelpsmetoder på første nivå, digital eller gruppebasert psykologisk og atferdsmessig terapi på andre nivå, individuell psykologisk og atferdsmessig terapi på tredje nivå, og medikamentell terapi som et kortsiktig tillegg på hvert nivå.

Medikasjonsbehandling
I løpet av de siste 20 årene har forskrivningsmønsteret for hypnotiske legemidler i USA gjennomgått betydelige endringer. Mengden benzodiazepinreseptoragonister som forskrives fortsetter å synke, mens mengden trazodon som forskrives fortsetter å øke, selv om det amerikanske mat- og legemiddeltilsynet (FDA) ikke har listet søvnløshet som en indikasjon for trazodon. I tillegg ble appetittdempende reseptorantagonister lansert i 2014 og har blitt mye brukt.

Effektstørrelsen av ny medisinering (medisineringsvarighet, <4 uker) på det primære utfallet er definert gjennom pasientvurderingsskalaer, inkludert Insomnia Severity Index, Pittsburgh Sleep Quality Index, Leeds Sleep Questionnaire og Sleep Diary. En effektstørrelse på 0,2 anses som liten, en effektstørrelse på 0,5 anses som moderat, og en effektstørrelse på 0,8 anses som stor.

Beers-kriteriene (en liste over legemidler som anses som relativt uegnet for pasienter i alderen 65 år eller eldre) anbefaler å unngå bruk av denne medisinen.

Legemidlet er ikke godkjent av FDA for behandling av søvnløshet. Alle legemidler som er oppført i tabellen er klassifisert som graviditetsklasse C av det amerikanske FDA, med unntak av følgende legemidler: Triazolam og temazepam (klasse X); klonazepam (klasse D); difenhydramin og docetamin (klasse B).
1. Hypnotiske legemidler i benzodiazepinreseptoragonistklassen
Benzodiazepinreseptoragonister inkluderer benzodiazepinlegemidler og ikke-benzodiazepinlegemidler (også kjent som Z-klasse legemidler). Kliniske studier og metaanalyser har vist at benzodiazepinreseptoragonister effektivt kan forkorte søvntiden, redusere oppvåkninger etter søvn og øke den totale søvnvarigheten noe (tabell 4). Ifølge pasientrapporter inkluderer bivirkningene av benzodiazepinreseptoragonister anterograd amnesi (<5 %), sedasjon dagen etter (5 %~10 %) og kompleks atferd under søvn som dagdrømming, spising eller kjøring (3 %~5 %). Den siste bivirkningen skyldes den svarte boks-advarselen for zolpidem, zaleplon og escitalopram. 20 % til 50 % av pasientene opplever legemiddeltoleranse og fysiologisk avhengighet etter å ha tatt medisiner hver kveld, manifestert som rebound-søvnløshet og abstinenssyndrom.

2. Beroligende heterosykliske legemidler
Beroligende antidepressiva, inkludert trisykliske legemidler som amitriptylin, demetylamin og doxepin, og heterosykliske legemidler som olanzapin og trazodon, er ofte foreskrevne legemidler for behandling av søvnløshet. Bare doxepin (3–6 mg daglig, tatt om kvelden) er godkjent av det amerikanske FDA for behandling av søvnløshet. Nåværende bevis tyder på at beroligende antidepressiva generelt kan forbedre søvnkvaliteten, søvneffektiviteten og forlenge den totale søvnvarigheten, men har liten effekt på søvnvarigheten. Selv om det amerikanske FDA ikke lister opp søvnløshet som en indikasjon for disse legemidlene, foretrekker klinikere og pasienter ofte disse legemidlene fordi de har milde bivirkninger ved lave doser, og klinisk erfaring har vist at de er effektive. Bivirkninger inkluderer sedasjon, munntørrhet, forsinket hjerteledning, hypotensjon og hypertensjon.

3. Appetittreseptorantagonister
Nevronene som inneholder oreksin i den laterale hypothalamus stimulerer kjernene i hjernestammen og hypothalamus som fremmer våkenhet, og hemmer kjernene i de ventrale laterale og mediale preoptiske områdene som fremmer søvn. Tvert imot kan appetittdempende midler hemme nerveledning, undertrykke våkenhet og fremme søvn. Tre doble oreksinreseptorantagonister (sukoreksant, lemborksant og daridoreksint) er godkjent av det amerikanske FDA for behandling av søvnløshet. Kliniske studier støtter deres effekt på innsovning og vedlikehold. Bivirkninger inkluderer sedasjon, tretthet og unormal drømming. På grunn av mangel på endogene appetithormoner, som kan føre til narkolepsi med katapleksi, er appetithormonantagonister kontraindisert hos slike pasienter.

4. Melatonin- og melatoninreseptoragonister
Melatonin er et hormon som skilles ut av pinealkjertelen under mørke forhold om natten. Eksogent melatonin kan nå blodkonsentrasjoner utover fysiologiske nivåer, med varierende varighet avhengig av den spesifikke doseringen og formuleringen. Den passende doseringen av melatonin for behandling av søvnløshet er ikke bestemt. Kontrollerte studier som involverer voksne har vist at melatonin har en liten effekt på innsovning, med nesten ingen effekt på våkenhet under søvn og total søvnvarighet. Medisiner som binder seg til melatonin MT1- og MT2-reseptorer er godkjent for behandling av refraktær søvnløshet (ramelteon) og døgnrytmen i søvn og våkenhet (tasimelteon). I likhet med melatonin har disse legemidlene nesten ingen effekt på våkenhet eller total søvnvarighet etter innsovning. Søvnighet og tretthet er de vanligste bivirkningene.

5. Andre legemidler
Antihistaminer i reseptfrie legemidler (difenhydramin og docetamin) og reseptbelagte legemidler (hydroksyzin) er de mest brukte legemidlene mot søvnløshet. Dataene som støtter effekten er svake, men tilgjengeligheten og oppfattede sikkerheten til dem for pasienter kan være årsakene til deres popularitet sammenlignet med benzodiazepinreseptoragonister. Beroligende antihistaminer kan forårsake overdreven sedasjon, antikolinerge bivirkninger og øke risikoen for demens. Gabapentin og pregabalin brukes ofte til å behandle kroniske smerter og er også førstelinjebehandling for rastløse bensyndrom. Disse legemidlene har en beroligende effekt, øker langsom bølgesøvn og brukes til å behandle søvnløshet (utover indikasjonene), spesielt når de er ledsaget av smerter. Tretthet, døsighet, svimmelhet og ataksi er de vanligste bivirkningene.

Utvalget av hypnotiske legemidler
Hvis medisiner velges for behandling, er korttidsvirkende benzodiazepinreseptoragonister, oreksinantagonister eller lavdose heterosykliske legemidler de rimelige førstevalgene i de fleste kliniske situasjoner. Benzodiazepinreseptoragonister kan være den foretrukne behandlingen for insomnipasienter med søvndebutsymptomer, yngre voksne pasienter og pasienter som kan trenge korttidsmedisinering (som insomni på grunn av akutte eller periodiske stressfaktorer). Ved behandling av pasienter med symptomer relatert til å opprettholde søvn eller tidlig oppvåkning, eldre personer og personer med rusmisbruk eller søvnapné, kan lavdose heterosykliske legemidler eller appetittdempende midler være førstevalget.

I følge Beers-kriteriene inkluderer listen over legemidler som er relativt uegnet for pasienter i alderen 65 år eller eldre benzodiazepinreseptoragonister og heterosykliske legemidler, men inkluderer ikke doxepin-, trazodon- eller oreksin-antagonister. Den første medisineringen inkluderer vanligvis å ta medisiner hver kveld i 2–4 uker, og deretter revurdere effekter og bivirkninger. Hvis langvarig medisinering er nødvendig, oppfordres periodisk medisinering (2–4 ganger i uken). Pasienter bør veiledes til å ta medisiner 15–30 minutter før leggetid. Etter langvarig medisinering kan noen pasienter utvikle medikamentavhengighet, spesielt ved bruk av benzodiazepinreseptoragonister. Etter langvarig bruk kan planlagte reduksjoner (som en reduksjon på 25 % per uke) bidra til å redusere eller seponere hypnotiske legemidler.

Valget mellom kombinasjonsbehandling og monoterapi
Noen få eksisterende direkte sammenlignende studier har vist at på kort sikt (4–8 uker) har CBT-I og hypnotiske legemidler (hovedsakelig legemidler av Z-klassen) lignende effekter på å forbedre søvnkontinuiteten, men medikamentell behandling kan øke den totale søvnvarigheten betydelig sammenlignet med CBT-I. Sammenlignet med bruk av CBT-I alene kan kombinasjonsbehandling forbedre søvnen raskere, men denne fordelen avtar gradvis i den fjerde eller femte behandlingsuken. I tillegg kan bruk av CBT-I alene, sammenlignet med medisiner eller kombinasjonsbehandling, forbedre søvnen mer vedvarende. Hvis det finnes en mer praktisk alternativ metode for å ta sovepiller, kan noen pasienters etterlevelse av atferdsråd reduseres.