nyheter

De viktigste dødsårsakene fra hjertesykdom inkluderer hjertesvikt og ondartede arytmier forårsaket av ventrikkelflimmer. Resultater fra RAFT-studien, publisert i NEJM i 2010, viste at kombinasjonen av en implanterbar kardioverter defibrillator (ICD) pluss optimal medikamentell behandling med hjerteresynkronisering (CRT) reduserte risikoen for død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt betydelig. Med bare 40 måneders oppfølging på publiseringstidspunktet er imidlertid den langsiktige verdien av denne behandlingsstrategien uklar.

Med økningen av effektiv behandling og forlengelse av brukstiden har den kliniske effekten hos pasienter med hjertesvikt med lav ejeksjonsfraksjon blitt forbedret. Randomiserte kontrollerte studier evaluerer vanligvis effektiviteten av en behandling i en begrenset periode, og den langsiktige effekten kan være vanskelig å vurdere etter at studien er over fordi pasienter i kontrollgruppen kan gå over til studiegruppen. På den annen side, hvis en ny behandling studeres hos pasienter med avansert hjertesvikt, kan effekten snart bli tydelig. Imidlertid kan det å starte behandlingen tidlig, før symptomene på hjertesvikt er mindre alvorlige, ha en mer betydelig positiv innvirkning på resultatene år etter at studien er avsluttet.

RAFT-studien (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), som evaluerte den kliniske effekten av hjerteresynkronisering (CRT), viste at CRT var effektiv hos de fleste pasienter med hjertesvikt i klasse II i henhold til New York Heart Society (NYHA): med en gjennomsnittlig oppfølging på 40 måneder reduserte CRT dødelighet og sykehusinnleggelse hos pasienter med hjertesvikt. Etter en median oppfølging på nesten 14 år ved de åtte sentrene med det største antallet påmeldte pasienter i RAFT-studien, viste resultatene fortsatt forbedring i overlevelse.

I en pivotal studie med pasienter med NYHA grad III eller ambulant grad IV hjertesvikt, reduserte CRT symptomer, forbedret treningskapasiteten og færre sykehusinnleggelser. Resultater fra den påfølgende hjerteresynkroniseringsstudien (CARE-HF) viste at pasienter som fikk CRT og standardmedisinering (uten implanterbar kardioverter defibrillator [ICD]) overlevde lenger enn de som kun fikk medisinering. Disse studiene viste at CRT lindret mitralinsuffisiens og hjerteremodellering, og forbedret venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. Den kliniske fordelen av CRT hos pasienter med NYHA grad II hjertesvikt er imidlertid fortsatt kontroversiell. Frem til 2010 viste resultater fra RAFT-studien at pasienter som fikk CRT i kombinasjon med ICD (CRT-D) hadde bedre overlevelsesrater og færre sykehusinnleggelser enn de som kun fikk ICD.

Nyere data tyder på at direkte pacing i venstre bundelgrenregion, snarere enn plassering av CRT-elektroder gjennom sinus coronarius, kan gi like eller bedre resultater, slik at entusiasmen for CRT-behandling hos pasienter med mild hjertesvikt kan økes ytterligere. En liten randomisert studie som brukte denne teknikken hos pasienter med CRT-indikasjoner og en venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon på mindre enn 50 % viste større sannsynlighet for vellykket ledningsimplantasjon og større forbedring i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon sammenlignet med pasienter som fikk konvensjonell CRT. Ytterligere optimalisering av pacingelektroder og kateterhylser kan forbedre den fysiologiske responsen på CRT og redusere risikoen for kirurgiske komplikasjoner.

I SOLVD-studien overlevde pasienter med symptomer på hjertesvikt som tok enalapril lenger enn de som tok placebo under studien. Men etter 12 års oppfølging hadde overlevelsen i enalaprilgruppen falt til nivåer som tilsvarer placebogruppen. Blant asymptomatiske pasienter var det derimot ikke større sannsynlighet for at enalaprilgruppen skulle overleve den 3 år lange studien enn placebogruppen, men etter 12 års oppfølging var det betydelig større sannsynlighet for at disse pasientene skulle overleve enn placebogruppen. ACE-hemmere ble selvfølgelig mye brukt etter at studieperioden var over.

Basert på resultatene fra SOLVD og andre banebrytende hjertesviktstudier, anbefaler retningslinjene at medisiner for symptomatisk hjertesvikt startes før symptomer på hjertesvikt oppstår (stadium B). Selv om pasientene i RAFT-studien bare hadde milde symptomer på hjertesvikt ved inklusjonstidspunktet, døde nesten 80 prosent etter 15 år. Fordi CRT kan forbedre pasientenes hjertefunksjon, livskvalitet og overlevelse betydelig, kan prinsippet om å behandle hjertesvikt så tidlig som mulig nå inkludere CRT, spesielt ettersom CRT-teknologien forbedres og blir mer praktisk og trygg å bruke. For pasienter med lav venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon er det mindre sannsynlig å øke ejeksjonsfraksjonen med medisiner alene, slik at CRT kan startes så snart som mulig etter diagnose av venstre grenblokk. Å identifisere pasienter med asymptomatisk venstre ventrikkeldysfunksjon gjennom biomarkørscreening kan bidra til å fremme bruken av effektive terapier som kan føre til lengre overlevelse av høy kvalitet.

Det bør bemerkes at siden de første resultatene av RAFT-studien ble rapportert, har det vært mange fremskritt innen farmakologisk behandling av hjertesvikt, inkludert enkefalinhemmere og SGLT-2-hemmere. CRT kan forbedre hjertefunksjonen, men øker ikke hjertebelastningen, og forventes å spille en komplementær rolle i medikamentell behandling. Effekten av CRT på overlevelsen til pasienter behandlet med det nye legemidlet er imidlertid usikker.