nyheter

Det var en gang i tiden at leger trodde at arbeid var kjernen i personlig identitet og livsmål, og at medisinutøvelse var et edelt yrke med en sterk følelse av misjon. Imidlertid har den stadig dypere profittsøkende driften av sykehuset og situasjonen der kinesiske medisinstudenter risikerer livet, men tjener lite, i COVID-19-epidemien fått noen unge leger til å tro at medisinsk etikk er i ferd med å forfalle. De tror at en følelse av misjon er et våpen for å overvinne innlagte leger, en måte å tvinge dem til å akseptere tøffe arbeidsforhold.

Austin Witt fullførte nylig sin spesialisering som allmennlege ved Duke University. Han var vitne til at slektningene hans led av yrkessykdommer som mesoteliom i kullgruvearbeid, og de var redde for å søke et bedre arbeidsmiljø på grunn av frykt for gjengjeldelse for å protestere mot arbeidsforholdene. Witt så det store selskapet synge og jeg dukket opp, men ga lite oppmerksomhet til de fattige samfunnene bak det. Som den første generasjonen i familien som gikk på universitetet, valgte han en karrierevei som var annerledes enn sine kullgruveforfedre, men han var ikke villig til å beskrive jobben sin som et «kall». Han mener at «dette ordet brukes som et våpen for å erobre praktikanter – en måte å tvinge dem til å akseptere tøffe arbeidsforhold».
Selv om Witts avvisning av konseptet «medisin som et oppdrag» kan stamme fra hans unike erfaring, er han ikke den eneste som kritisk vurderer arbeidets rolle i livene våre. Med samfunnets refleksjon over «arbeidssentrerthet» og sykehusenes transformasjon mot bedriftsdrift, blir offerånden som en gang ga leger psykologisk tilfredsstillelse i økende grad erstattet av følelsen av at «vi bare er tannhjul på kapitalismens hjul». Spesielt for praktikanter er dette tydeligvis bare en jobb, og de strenge kravene til å praktisere medisin er i konflikt med de økende idealene om et bedre liv.
Selv om de ovennevnte betraktningene kanskje bare er individuelle ideer, har de en enorm innvirkning på utdanningen av neste generasjon leger og til syvende og sist på pasientbehandlingen. Vår generasjon har muligheten til å forbedre livene til kliniske leger gjennom kritikk og optimalisere helsevesenet vi har jobbet hardt for. Men frustrasjon kan også friste oss til å gi fra oss vårt faglige ansvar og føre til ytterligere forstyrrelser i helsevesenet. For å unngå denne onde sirkelen er det nødvendig å forstå hvilke krefter utenfor medisinen som omformer folks holdninger til arbeid, og hvorfor medisinen er spesielt utsatt for disse evalueringene.

Fra oppdrag til arbeid?
COVID-19-epidemien har utløst en all-amerikansk dialog om betydningen av arbeid, men folks misnøye har dukket opp lenge før COVID-19-epidemien. Derek fra The Atlantic
Thompson skrev en artikkel i februar 2019, der han diskuterte amerikanernes holdning til arbeid i nesten et århundre, fra det tidligste «arbeidet» til det senere «karrieren» til «misjonen», og introduserte «arbeidisme» – det vil si at den utdannede eliten generelt tror at arbeid er «kjernen i personlig identitet og livsmål».
Thompson mener at denne tilnærmingen med å helliggjøre arbeidet generelt ikke er tilrådelig. Han introduserte den spesifikke situasjonen til millennial-generasjonen (født mellom 1981 og 1996). Selv om foreldrene til babyboomer-generasjonen oppfordrer millennial-generasjonen til å søke lidenskapelige jobber, er de tynget av enorm gjeld etter endt utdanning, og arbeidsmiljøet er ikke godt, med ustabile jobber. De er tvunget til å jobbe uten en følelse av mestring, utmattet hele dagen lang, og svært klar over at arbeid ikke nødvendigvis gir de forestilte belønningene.
Sykehusdriften ser ut til å ha nådd et punkt der den blir kritisert. En gang i tiden investerte sykehus tungt i utdanning av fastleger, og både sykehus og leger var forpliktet til å betjene sårbare grupper. Men i dag prioriterer ledelsen ved de fleste sykehus – selv såkalte ideelle sykehus – i økende grad økonomisk suksess. Noen sykehus ser på praktikanter mer som «billig arbeidskraft med dårlig hukommelse» enn leger som bærer fremtidens medisin. Etter hvert som utdanningsoppdraget i økende grad blir underordnet bedriftens prioriteringer som tidlig utskrivelse og fakturering, blir offerånden mindre attraktiv.
Under epidemiens innvirkning har følelsen av utnyttelse blant arbeidere blitt stadig sterkere, noe som forverrer folks desillusjon: Mens praktikanter jobber lengre timer og bærer enorme personlige risikoer, kan vennene deres innen teknologi og finans jobbe hjemmefra og ofte tjene en formue i krise. Selv om medisinsk utdanning alltid betyr økonomisk forsinkelse i tilfredsstillelse, har pandemien ført til en kraftig økning i denne følelsen av urettferdighet: Hvis du er tynget av gjeld, kan inntekten din så vidt betale husleie; Du ser eksotiske bilder av venner som «jobber hjemmefra» på Instagram, men du må ta plassen til intensivavdelingen for kollegene dine som er fraværende på grunn av COVID-19. Hvordan kan du ikke stille spørsmål ved rettferdigheten i dine arbeidsforhold? Selv om epidemien er over, eksisterer denne følelsen av urettferdighet fortsatt. Noen leger mener at det å kalle medisinsk praksis et oppdrag er en «svelg stoltheten din»-uttalelse.
Så lenge arbeidsetikken stammer fra troen på at arbeid skal være meningsfullt, lover legeyrket fortsatt å oppnå åndelig tilfredsstillelse. For de som finner dette løftet rent tomt, er imidlertid leger mer skuffende enn andre yrker. For noen praktikanter er medisin et «voldelig» system som kan provosere frem sinne. De beskriver utbredt urettferdighet, misbruk av praktikanter og holdningen til fakultet og ansatte som ikke er villige til å møte sosial urettferdighet. For dem innebærer ordet «oppdrag» en følelse av moralsk overlegenhet som medisinsk praksis ikke har vunnet.
En fastlege spurte: «Hva mener folk når de sier at medisin er et 'oppdrag'? Hvilket oppdrag føler de at de har?» I løpet av medisinstudenttiden var hun frustrert over helsevesenets mangel på respekt for folks smerte, dårlig behandling av marginaliserte befolkningsgrupper og tendensen til å gjøre de verste antagelsene om pasienter. Under praksisperioden på sykehuset døde en fengselspasient plutselig. På grunn av regelverk ble han håndjernet til sengen og kuttet kontakten med familien. Hans død fikk denne medisinstudenten til å stille spørsmål ved essensen av medisin. Hun nevnte at vårt fokus er på biomedisinske spørsmål, ikke smerte, og hun sa: «Jeg vil ikke være en del av dette oppdraget.
Viktigst av alt er det at mange behandlende leger er enige i Thompsons synspunkt om at de motsetter seg å bruke arbeid til å definere sin identitet. Som Witt forklarte, fører den falske følelsen av hellighet i ordet «oppdrag» til at folk tror at arbeid er det viktigste aspektet av livet deres. Denne uttalelsen svekker ikke bare mange andre meningsfulle aspekter av livet, men antyder også at arbeid kan være en ustabil kilde til identitet. Witts far er for eksempel elektriker, og til tross for hans enestående prestasjon på jobben, har han vært arbeidsledig i åtte år de siste elleve årene på grunn av ustabil føderal finansiering. Witt sa: «Amerikanske arbeidere er i stor grad glemte arbeidere. Jeg tror leger ikke er noe unntak, bare kapitalismens verktøy.»
Selv om jeg er enig i at korporatisering er roten til problemer i helsesystemet, må vi fortsatt ta vare på pasienter innenfor det eksisterende systemet og utvikle neste generasjon leger. Selv om folk kan avvise arbeidsavhengighet, håper de utvilsomt å finne velutdannede leger når som helst når de eller familiene deres er syke. Så hva betyr det å behandle leger som en jobb?

slapp av

Under sin spesialisering innen spesialisering tok Witt seg av en relativt ung kvinnelig pasient. Som mange andre pasienter er forsikringsdekningen hennes utilstrekkelig, og hun lider av flere kroniske sykdommer, noe som betyr at hun må ta flere medisiner. Hun blir ofte innlagt på sykehus, og denne gangen ble hun innlagt på grunn av bilateral dyp venetrombose og lungeemboli. Hun ble utskrevet med en måned gammel apixaban. Witt har sett mange pasienter som lider av utilstrekkelig forsikring, så han er skeptisk når pasienter sier at apoteket lovet henne å bruke kuponger levert av legemiddelselskaper uten å avbryte antikoagulasjonsbehandlingen. I løpet av de neste to ukene arrangerte han tre besøk for henne utenfor den angitte poliklinikken, i håp om å forhindre at hun ble innlagt på sykehus igjen.
30 dager etter utskrivelsen sendte hun imidlertid en melding til Witt der hun sa at apixabanen hennes var brukt opp. Apoteket fortalte henne at et nytt kjøp ville koste 750 dollar, noe hun ikke hadde råd til i det hele tatt. Andre antikoagulerende medisiner var også uoverkommelige, så Witt innla henne på sykehus og ba henne bytte til warfarin fordi han visste at han bare prokrastinerte. Da pasienten beklaget «bryet», svarte Witt: «Vær så snill, ikke vær takknemlig for mitt forsøk på å hjelpe deg. Hvis det er noe galt, er det at dette systemet har skuffet deg så mye at jeg ikke engang kan gjøre min egen jobb bra.»
Witt ser på medisinutøvelse som en jobb snarere enn et oppdrag, men dette reduserer tydeligvis ikke hans villighet til å ikke spare noen innsats for pasientene. Imidlertid har mine intervjuer med behandlende leger, ledere ved utdanningsavdelinger og kliniske leger vist at innsatsen for å forhindre at arbeidet tar livet opp utilsiktet øker motstanden mot kravene i medisinsk utdanning.
Flere lærere beskrev en utbredt «ligge flatt»-mentalitet, med økende utålmodighet overfor utdanningskrav. Noen prekliniske studenter deltar ikke i obligatoriske gruppeaktiviteter, og praktikanter nekter noen ganger å forhåndsvise. Noen studenter insisterer på at det å kreve at de leser pasientinformasjon eller forbereder seg til møter bryter med forskriftene om vaktplaner. Fordi studentene ikke lenger deltar i frivillige seksualundervisningsaktiviteter, har lærere også trukket seg fra disse aktivitetene. Noen ganger, når lærere håndterer fraværsproblemer, kan de bli behandlet uhøflig. En prosjektleder fortalte meg at noen fastleger ser ut til å tro at deres fravær fra obligatoriske polikliniske besøk ikke er en stor sak. Hun sa: «Hvis det var meg, ville jeg definitivt blitt veldig sjokkert, men de tror ikke det handler om yrkesetikk eller å gå glipp av læringsmuligheter.»
Selv om mange lærere erkjenner at normer endrer seg, er det få som er villige til å kommentere offentlig. De fleste krever at deres virkelige navn skjules. Mange bekymrer seg for at de har begått feilslutningen som er gått i arv fra generasjon til generasjon – det sosiologer kaller «dagens barn» – ved å tro at utdanningen deres er bedre enn den neste generasjonens. Men selv om man erkjenner at lærlinger kan gjenkjenne grunnleggende grenser som den forrige generasjonen ikke forsto, finnes det også en motsatt oppfatning om at endringen i tankegang utgjør en trussel mot den profesjonelle etikken. En dekan ved en utdanningshøyskole beskrev følelsen av at studentene er løsrevet fra den virkelige verden. Han påpekte at selv når de kommer tilbake til klasserommet, oppfører noen studenter seg fortsatt som de gjør i den virtuelle verden. Hun sa: «De vil slå av kameraet og la skjermen være tom.» Hun ville si: «Hallo, du er ikke lenger på Zoom.»
Som forfatter, spesielt i et felt som mangler data, er min største bekymring at jeg kanskje velger noen interessante anekdoter for å imøtekomme mine egne fordommer. Men det er vanskelig for meg å analysere dette emnet rolig: som tredjegenerasjons lege har jeg i oppveksten min observert at holdningen til menneskene jeg elsker til å praktisere medisin ikke så mye er en jobb som en livsstil. Jeg tror fortsatt at legeyrket har en hellig verdi. Men jeg tror ikke de nåværende utfordringene gjenspeiler mangel på engasjement eller potensial blant individuelle studenter. For eksempel, når jeg deltar på vår årlige rekrutteringsmesse for kardiologiforskere, blir jeg alltid imponert over talentene og talentene til traineene. Men selv om utfordringene vi står overfor er mer kulturelle enn personlige, gjenstår spørsmålet: er endringen i holdninger på arbeidsplassen vi føler reell?
Dette spørsmålet er vanskelig å svare på. Etter pandemien har utallige artikler som utforsker menneskelig tankegang beskrevet i detalj slutten på ambisjoner og fremveksten av «stille slutt». Å ligge flatt «betyr i hovedsak å nekte å overgå seg selv i arbeid». De bredere arbeidsmarkedsdataene antyder også disse trendene. For eksempel viste en studie at arbeidstiden til menn med høy inntekt og høyt utdannede menn var relativt redusert under pandemien, og denne gruppen var allerede tilbøyelig til å jobbe de lengste timene. Forskere spekulerer i at fenomenet «å ligge flatt» og jakten på balanse mellom arbeid og fritid kan ha bidratt til disse trendene, men årsakssammenhengen og virkningen er ikke fastslått. En del av grunnen er at det er vanskelig å fange opp emosjonelle endringer med vitenskap.
For eksempel, hva betyr «stille oppsigelse» for kliniske leger, praktikanter og deres pasienter? Er det upassende å informere pasienter i nattens stillhet om at CT-rapporten som viser resultater klokken 16.00 kan indikere metastatisk kreft? Jeg tror det. Vil denne uansvarlige holdningen forkorte pasientenes levetid? Det er usannsynlig. Vil arbeidsvanene som utvikles i løpet av opplæringsperioden påvirke vår kliniske praksis? Selvfølgelig vil jeg det. Men gitt at mange faktorer som påvirker kliniske utfall kan endre seg over tid, er det nesten umulig å forstå årsakssammenhengen mellom nåværende arbeidsholdninger og fremtidig diagnostisk og behandlingskvalitet.

Press fra jevnaldrende
En stor mengde litteratur har dokumentert vår følsomhet for kollegers arbeidsatferd. En studie utforsket hvordan det å legge til en effektiv ansatt i et skift påvirker arbeidseffektiviteten til kasserere i dagligvarebutikker. Fordi kunder ofte bytter fra trege kasseteam til andre team med rask bevegelse, kan det å introdusere en effektiv ansatt føre til problemet med «gratis ridning»: andre ansatte kan redusere arbeidsmengden. Men forskerne fant det motsatte: når høyeffektive ansatte introduseres, forbedres faktisk arbeidseffektiviteten til andre arbeidere, men bare hvis de kan se teamet til den høyeffektive ansatte. I tillegg er denne effekten mer uttalt blant kasserere som vet at de vil jobbe med den ansatte igjen. En av forskerne, Enrico Moretti, fortalte meg at den underliggende årsaken kan være sosialt press: kasserere bryr seg om kollegenes meninger og ønsker ikke å bli negativt evaluert for å være late.
Selv om jeg liker praksisperioden veldig godt, klager jeg ofte gjennom hele prosessen. På dette tidspunktet kan jeg ikke la være å skamme meg over scenene der jeg unngikk direktørene og prøvde å unngå jobb. Samtidig beskrev flere overleger jeg intervjuet i denne rapporten hvordan nye normer som vektlegger personlig velvære kan undergrave yrkesetikk i større skala – noe som samsvarer med Morettis forskningsfunn. For eksempel erkjenner en student behovet for «personlige» eller «psykiske helsedager», men påpeker at den høye risikoen ved å praktisere medisin uunngåelig vil heve standardene for å søke permisjon. Hun husket at hun hadde jobbet lenge på intensivavdelingen for noen som ikke var syk, og denne oppførselen var smittsom, noe som også påvirket terskelen for hennes egen søknad om personlig permisjon. Hun sa at drevet av noen få egoistiske individer, er resultatet et «kappløp mot bunnen».
Noen mener at vi på mange måter ikke har klart å innfri forventningene til dagens utdannede leger, og har konkludert med at «Vi fratar unge leger meningen med livene deres.» Jeg tvilte en gang på dette synet. Men over tid er jeg gradvis enig i dette synet om at det grunnleggende problemet vi må løse ligner på spørsmålet om «kylling som legger egg eller kyllinger som legger egg». Har medisinsk utdanning blitt fratatt mening i den grad at folks eneste naturlige reaksjon er å se det som en jobb? Eller, når man behandler medisin som en jobb, blir det en jobb?

Hvem tjener vi
Da jeg spurte Witt om forskjellen mellom hans engasjement for pasienter og de som ser på medisin som sitt oppdrag, fortalte han meg historien om bestefaren sin. Bestefaren hans var fagforeningselektriker i Øst-Tennessee. I trettiårene eksploderte en stor maskin ved et energiproduksjonsanlegg der han jobbet. En annen elektriker ble fanget inne i fabrikken, og Witts bestefar stormet inn i brannen uten å nøle for å redde ham. Selv om begge til slutt slapp unna, inhalerte Witts bestefar en stor mengde tykk røyk. Witt dvelte ikke ved bestefarens heroiske handlinger, men understreket at hvis bestefaren hadde dødd, ville ting kanskje ikke vært så mye annerledes for energiproduksjonen i Øst-Tennessee. For selskapet kan bestefars liv ofres. Etter Witts syn stormet bestefaren inn i brannen ikke fordi det var jobben hans eller fordi han følte seg kalt til å bli elektriker, men fordi noen trengte hjelp.
Witt har også et lignende syn på sin rolle som lege. Han sa: «Selv om jeg blir truffet av lynet, vil hele det medisinske miljøet fortsette å operere vilt.» Witts ansvarsfølelse, som bestefarens, har ingenting å gjøre med lojalitet til sykehuset eller arbeidsforhold. Han påpekte for eksempel at det er mange mennesker rundt ham som trenger hjelp i en brann. Han sa: «Mitt løfte er til disse menneskene, ikke til sykehusene som undertrykker oss.»
Motsetningen mellom Witts mistillit til sykehuset og hans engasjement for pasienter gjenspeiler et moralsk dilemma. Medisinsk etikk ser ut til å vise tegn til forfall, spesielt for en generasjon som er svært bekymret for systemiske feil. Men hvis vår måte å håndtere systemiske feil på er å flytte medisin fra kjernen til periferien, kan pasientene våre lide enda større smerte. Legeyrket ble en gang ansett som verdt å ofre fordi menneskeliv er av største betydning. Selv om systemet vårt har endret arbeidets natur, har det ikke endret pasientenes interesser. Å tro at «nåtiden ikke er like god som fortiden» kan bare være en klisjéaktig generasjonsskjevhet. Å automatisk negere denne nostalgiske følelsen kan imidlertid også føre til like problematiske ytterpunkter: å tro at alt i fortiden ikke er verdt å verne om. Jeg tror ikke det er tilfelle innen det medisinske feltet.
Vår generasjon fikk opplæring på slutten av 80-timers arbeidsukesystemet, og noen av våre erfarne leger tror at vi aldri vil oppfylle standardene deres. Jeg kjenner synspunktene deres fordi de åpent og lidenskapelig har uttrykt dem. Forskjellen i dagens anspente forhold mellom generasjoner er at det har blitt vanskeligere å åpent diskutere de utdanningsutfordringene vi står overfor. Det var faktisk denne stillheten som tiltrakk meg oppmerksomheten mot dette emnet. Jeg forstår at en leges tro på arbeidet sitt er personlig; det finnes ikke noe «riktig» svar på om det å praktisere medisin er en jobb eller et oppdrag. Det jeg ikke helt forstår, er hvorfor jeg følte meg redd for å uttrykke mine sanne tanker mens jeg skrev denne artikkelen. Hvorfor blir ideen om at ofrene som praktikanter og leger gjør er verdt det, stadig mer tabu?