nyheter

10. april 2023 signerte USAs president Joe Biden et lovforslag som offisielt avsluttet den «nasjonale krisen» knyttet til COVID-19 i USA. En måned senere utgjør ikke COVID-19 lenger en «folkehelsekrise av internasjonal bekymring». I september 2022 sa Biden at «COVID-19-pandemien er over», og den måneden var det mer enn 10 000 COVID-19-relaterte dødsfall i USA. USA er selvfølgelig ikke alene om å komme med slike uttalelser. Noen europeiske land erklærte en slutt på COVID-19-pandemiens krise i 2022, opphevet restriksjoner og håndterte COVID-19-lignende influensa. Hvilke lærdommer kan vi trekke fra slike uttalelser i historien?

For tre århundrer siden erklærte kong Ludvig XV av Frankrike at pestepidemien som raste i Sør-Frankrike var over (se bildet). I århundrer har pesten drept et svimlende antall mennesker over hele verden. Fra 1720 til 1722 døde mer enn halvparten av befolkningen i Marseille. Hovedformålet med dekretet var å la kjøpmenn gjenoppta sin forretningsvirksomhet, og myndighetene inviterte folk til å tenne bål foran hjemmene sine for å «offentlig feire» slutten på pesten. Dekretet var fullt av seremoni og symbolikk, og satte standarden for påfølgende erklæringer og feiringer av slutten på utbruddet. Det kaster også et sterkt lys over den økonomiske begrunnelsen bak slike kunngjøringer.

Proklamasjon som erklærer et bål i Paris for å feire slutten på pesten i Provence, 1723.

Men gjorde dekretet virkelig slutt på pesten? Selvfølgelig ikke. På slutten av 1800-tallet forekom det fortsatt pestpandemier, og i løpet av disse oppdaget Alexandre Yersin patogenet Yersinia pestis i Hongkong i 1894. Selv om noen forskere mener at pesten forsvant på 1940-tallet, er den langt fra en historisk levning. Den har smittet mennesker i en endemisk zoonotisk form i landlige områder i det vestlige USA og er mer vanlig i Afrika og Asia.

Så vi kan ikke unngå å spørre: Vil pandemien noen gang ta slutt? I så fall, når? Verdens helseorganisasjon anser et utbrudd som over hvis ingen bekreftede eller mistenkte tilfeller har blitt rapportert i dobbelt så lang tid som virusets maksimale inkubasjonstid. Ved å bruke denne definisjonen erklærte Uganda slutten på landets siste ebolautbrudd 11. januar 2023. Men fordi en pandemi (et begrep avledet fra de greske ordene pan ["alle"] og demos ["folk"]) er en epidemiologisk og sosiopolitisk hendelse som inntreffer på global skala, avhenger slutten på en pandemi, i likhet med begynnelsen, ikke bare av epidemiologiske kriterier, men også av sosiale, politiske, økonomiske og etiske faktorer. Gitt utfordringene med å eliminere pandemiviruset (inkludert strukturelle helseforskjeller, globale spenninger som påvirker internasjonalt samarbeid, befolkningsmobilitet, antiviral resistens og økologiske skader som kan endre dyrelivets atferd), velger samfunn ofte en strategi med lavere sosiale, politiske og økonomiske kostnader. Strategien innebærer å behandle noen dødsfall som uunngåelige for visse grupper mennesker med dårlige sosioøkonomiske forhold eller underliggende helseproblemer.

Dermed slutter pandemien når samfunnet tar en pragmatisk tilnærming til de sosiopolitiske og økonomiske kostnadene ved folkehelsetiltak – kort sagt, når samfunnet normaliserer de tilhørende dødelighets- og sykelighetsratene. Disse prosessene bidrar også til det som er kjent som sykdommens «endemiske» tilstand («endemisk» kommer fra det greske ordet en [«innenfor»] og demos), en prosess som innebærer å tolerere et visst antall infeksjoner. Endemiske sykdommer forårsaker vanligvis sporadiske sykdomsutbrudd i samfunnet, men fører ikke til metning av akuttmottak.

Influensa er et eksempel. H1N1-influensapandemien i 1918, ofte omtalt som «spanskesyken», drepte 50 til 100 millioner mennesker over hele verden, inkludert anslagsvis 675 000 i USA. Men H1N1-influensastammen har ikke forsvunnet, men har fortsatt å sirkulere i mildere varianter. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår at gjennomsnittlig 35 000 mennesker i USA har dødd av influensa hvert år det siste tiåret. Samfunnet har ikke bare «endemisk» sykdommen (nå en sesongsykdom), men normaliserer også dens årlige dødelighet og sykelighet. Samfunnet rutineiserer den også, noe som betyr at antallet dødsfall som samfunnet kan tolerere eller reagere på har blitt en konsensus og er innebygd i sosiale, kulturelle og helsemessige atferder, samt forventninger, kostnader og institusjonell infrastruktur.

Et annet eksempel er tuberkulose. Selv om et av helsemålene i FNs bærekraftsmål er å «eliminere tuberkulose» innen 2030, gjenstår det å se hvordan dette vil oppnås dersom absolutt fattigdom og alvorlig ulikhet vedvarer. Tuberkulose er en endemisk «stille morder» i mange lav- og mellominntektsland, drevet av mangel på essensielle medisiner, utilstrekkelige medisinske ressurser, underernæring og overfylte boforhold. Under COVID-19-pandemien økte dødsraten for tuberkulose for første gang på over et tiår.

Kolera har også blitt endemisk. I 1851 førte helseeffektene av kolera og dens forstyrrelse av internasjonal handel til at representanter for keisermaktene innkalte til den første internasjonale sanitærkonferansen i Paris for å diskutere hvordan man kunne kontrollere sykdommen. De utarbeidet de første globale helseforskriftene. Men selv om patogenet som forårsaker kolera har blitt identifisert og relativt enkle behandlinger (inkludert rehydrering og antibiotika) har vært tilgjengelige, har helsetrusselen fra kolera aldri egentlig tatt slutt. På verdensbasis er det 1,3 til 4 millioner koleratilfeller og 21 000 til 143 000 relaterte dødsfall hvert år. I 2017 satte Global Task Force on Cholera Control ut en veikart for å eliminere kolera innen 2030. Kolerautbrudd har imidlertid økt kraftig de siste årene i konfliktutsatte eller fattige områder rundt om i verden.

HIV/AIDS er kanskje det mest treffende eksemplet på den nylige epidemien. I 2013, på det spesielle toppmøtet i Den afrikanske union, som ble holdt i Abuja, Nigeria, forpliktet medlemslandene seg til å ta skritt mot å eliminere HIV og AIDS, malaria og tuberkulose innen 2030. I 2019 annonserte Department of Health and Human Services på samme måte et initiativ for å eliminere HIV-epidemien i USA innen 2030. Det er omtrent 35 000 nye HIV-infeksjoner i USA hvert år, i stor grad drevet av strukturelle ulikheter i diagnose, behandling og forebygging, mens det i 2022 vil være 630 000 HIV-relaterte dødsfall på verdensbasis.

Selv om hiv/aids fortsatt er et globalt folkehelseproblem, regnes det ikke lenger som en folkehelsekrise. I stedet har den endemiske og rutinemessige naturen til hiv/aids og suksessen til antiretroviral behandling forvandlet det til en kronisk sykdom hvis kontroll må konkurrere om begrensede ressurser med andre globale helseproblemer. Følelsen av krise, prioritet og hastverk knyttet til den første oppdagelsen av hiv i 1983 har avtatt. Denne sosiale og politiske prosessen har normalisert dødsfallene til tusenvis av mennesker hvert år.

Å erklære en slutt på en pandemi markerer dermed punktet hvor verdien av en persons liv blir en aktuarmessig variabel – med andre ord bestemmer myndighetene at de sosiale, økonomiske og politiske kostnadene ved å redde et liv oppveier fordelene. Det er verdt å merke seg at endemisk sykdom kan ledsages av økonomiske muligheter. Det finnes langsiktige markedshensyn og potensielle økonomiske fordeler ved å forebygge, behandle og håndtere sykdommer som en gang var globale pandemier. For eksempel var det globale markedet for HIV-medisiner verdt rundt 30 milliarder dollar i 2021 og forventes å overstige 45 milliarder dollar innen 2028. Når det gjelder COVID-19-pandemien, kan «lang COVID», nå sett på som en økonomisk byrde, være det neste økonomiske vekstpunktet for legemiddelindustrien.

Disse historiske presedensene gjør det klart at det som avgjør slutten på en pandemi verken er en epidemiologisk kunngjøring eller noen politisk kunngjøring, men normaliseringen av dens dødelighet og sykelighet gjennom rutinemessiggjøring og endemisk spredning av sykdommen, som i tilfellet med COVID-19-pandemien er kjent som å «leve med viruset». Det som brakte slutt på pandemien var også myndighetenes beslutning om at den relaterte folkehelsekrisen ikke lenger utgjorde en trussel mot samfunnets økonomiske produktivitet eller den globale økonomien. Å avslutte COVID-19-nødsituasjonen er derfor en kompleks prosess for å bestemme mektige politiske, økonomiske, etiske og kulturelle krefter, og er verken et resultat av en nøyaktig vurdering av epidemiologiske realiteter eller bare en symbolsk gest.